PRESENTADO
POR:
LIGIA DANY
CAICEDO CÓDIGO. 66680640
JAQUELINE
BURITICA CÓDIGO. 55212392
DIANA MAGALI CASTAÑO CÓDIGO. 65739596
LUISA FERNANDA ESPINOSA CÓDIGO. 55069936
CASO CLÍNICO REBECCA
HASBELL
INFORME PSICOLÓGICO
INSTITUCIÓN PSIQUIÁTRICA
DEPARTAMENTO DE PACIENTES EXTERNOS
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IDENTIFICACIÓN PERSONAL
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Paciente: Rebecca Hasbell
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Sexo: Femenino
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Edad: 45
años
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Estado civil: casada
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Fecha de nacimiento: 23/10/1967
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Lugar de nacimiento:
Estados Unidos
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Estudios: Universitarios,
Especialización en Derecho Marítimo
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Ocupación: Abogada
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Nombre del terapeuta: Dr.
Psiquiatra, Sara Tobino
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Número de colegiado: 20422-345
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Fecha de inicio evaluación: 02/03/2015
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Fecha fin de la evaluación: 10/05/2015
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Motivo de Consulta: Consulta
por sentirse en un estado de confusión, desesperación;
presenta síntomas de
pérdida y recuperación momentánea de la memoria y
depresión profunda. Manifiesta haber tenido un accidente automovilístico
cuando ella conducía su vehículo, donde mueren su esposo y sus dos hijos.
Lleva tres años deambulando por las calles.
Enfermedad actual: se
puede identificar claramente que presenta un comportamiento anormal como
consecuencia de un trauma craneoencefálico frontal severo con pérdida de la
conciencia, que altero su juicio y conducta siendo esta la causa
principal de las deficiencias mentales, cognitivas, emocionales, perceptivas
y psicológicas. Podemos observar que la paciente también se
encuentra pasando por un duelo complicado.
Antecedentes familiares: sus
antecedentes familiares demuestran que su madre también sufre de depresiones
profundas lo que nos indica que esta situación puede ser heredada. Muerte de
núcleo familiar primario (esposo y dos hijos); en 1998. No cuenta con el
apoyo de su familia.
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RECOMENDACIONES:
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Considero
que debe iniciar intervención neuropsicológica.
Recomiendo
iniciar tratamiento psiquiátrico y psicológico.
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Elaborado por:
Nombre: Dr. Sara
Tobino Cargo: Psiquiatra
Naturaleza del problema:
De
acuerdo a la sintomatología la paciente presenta un trauma craneoencefálico y
un duelo complicado de 3 años debido a un accidente automovilístico donde
pierde a sus seres queridos.
Procedimientos usados para llegar al
diagnóstico:
Evaluación de la situación inicial: Primero
que todo se evalúa multidimensionalmente a la paciente, utilizando
procedimientos como las entrevistas, la observación, y análisis, cuyos datos se
utilizaron para clarificar y verificar la existencia de problemas
emocionales, adaptación conductual, social y posible trauma craneoencefálico.
Las pruebas neuropsicológicas: para
la evaluación, pronóstico y rehabilitación de pacientes que han sufrido alguna
forma de Traumatismo Craneoencefálico (TCE). Aunque las pruebas y
procedimientos neuropsicológicos son útiles para llegar a un diagnostico
neurológico, su principal propósito consiste en valorar las fortalezas y
debilidades sensoriales, motoras, cognitivas y conductuales de la paciente y la
presencia de posibles síndromes clínicos, como afasia, amnesia, demencia etc.
Ortiz Melissa (2010). Y puede sugerir la etiología de la condición patológica,
su topografía, su posible evolución, y cuáles podrían ser las medidas de
rehabilitación y manejo para la paciente. Ardila Alfredo & Ostrosky (2012).
Se
realizaron procedimientos de evaluación propios de la neurología, al igual que
procedimientos psicométricos utilizados en psicología como:
Prueba 16PF: “Sixteen
Personality Factors” de Raymond Catell. Prueba estructurada con el
objetivo de medir y comprender rasgos, cualidades o conductas que determinan la
individualidad de una persona.
MMPI: Inventario
Multifasico de personalidad de Minnesota (S.R. Hathaway y J.C Mckiney,
USA). Cuestionario de personalidad con el objetivo de buscar trastornos psicológicos.
Se evalúan las siguientes escalas:
Escalas de validación:
Escala de Sinceridad (L), Puntuación de validez (F) y factor corrector
(K).
Escalas clínicas:
escala 1 (Hipocondrías), escala 2 (Depresión), escala 3 (Histeria), Zona social
escala 4 (Desviación Psicopática), zona psiquiátrica; escala 6
(Paranoia), Escala 8 (Esquizofrenia), escala 9 (Hipomanía), escala 0 Si
(Introversión o extroversión social).
WISC R: Escala de
inteligencia.
Test de Rorscharc:
test de personalidad proyectivo (H. Rorscharch). Con el objetivo de evaluar
aspectos profundos de la personalidad.
Test psicológico: una
situación experimental estandarizada que sirve de estímulo a un comportamiento
el cual se evalúa por una comparación estadística respecto a otros individuos.
Con el objetivo de clasificar a la paciente cuantitativamente y
tipológicamente. (Pierre Pichot, (1960). “los test mentales” Editorial Paidós.
Buenos Aires. Citado por Ortiz Melissa (2010).
Escalas Likert: Likert (1932).
Con el objetivo de asignar una escala a las actitudes. Ortiz Melissa (2010).
Escala de memoria de Wechsler: (Weschler;
1997b) para evaluar el área o dominio cognoscitivo determinado (atención,
lenguaje, calculo, memoria y aprendizaje, percepción, motricidad, funciones
somato sensoriales, habilidades espaciales y funciones ejecutivas.
Escala de Glasgow: (Teasdale
& Jennett, 1981), citado por Ardila Alfredo & Ostrosky (2012). Mediante
la cual se califican tres aspectos: respuesta ocular, respuestas motoras
y respuestas verbales; criterios para juzgar si se trata de un traumatismo
leve, moderado o severo. Y para hacer una primera predicción acerca de la
posible evolución del paciente.
Para
lograr un diagnostico topográfico fue necesario realizar métodos que
permitieron visualizar el cerebro, como es la tomografía Axial computarizada
(TAC) y la Resonancia Magnética (RM), con el propósito de localizar la
patología en un sitio especifico del cerebro.
Se
consideró necesario realizar el examen neuropsicológico varias veces en el
tiempo para hacer seguimientos periódicos del estado de la paciente para
observar el progreso y mejoría. Ardila Alfredo & Ostrosky (2012).
Evaluación de las competencias: En esta
fase se analiza el estado cognoscitivo de la paciente y la presencia de
posibles síndromes clínicos las pruebas se aplicaron de acuerdo al nivel de
desarrollo alcanzado en relación con sus capacidades cognitivas, motrices
emocionales, de relación interpersonal y de actuación dentro de su grupo de
pertenencia.
Objetivo de las pruebas diagnosticas
Los
resultados de las pruebas también servir para ayudar a distinguir entre
diversas enfermedades, lo cual es importante porque el tratamiento apropiado
depende de un diagnóstico preciso. Diferentes enfermedades darán como resultado
diferentes patrones de puntos fuertes y débiles en las pruebas. Por lo tanto,
los resultados pueden ser útiles para determinar cuáles áreas del cerebro
podrían estar involucradas y de qué enfermedades podría tratarse.
Las
pruebas neurológicas son especialmente útiles para identificar la presencia y
naturaleza de trastornos cognitivos precoces o leves. Tiene una gran
sensibilidad para detectar problemas leves de memoria que de otra manera
podrían no ser obvios estas pruebas son las herramienta que permite
detectarlos y que ayudan a determinar si los cambios de memoria son
cambios normales o alterados por diferentes condiciones externas e
internas.
Tanto
en el traumatismo de cráneo como en el accidente cerebro vascular el objetivo
de la aplicación y evaluación de pruebas es estudiar los déficits cognitivos
que pueda presentar el paciente tanto para proveer información acerca de la
posible evolución del cuadro y su pronóstico, cuanto para el diseño y
planificación de estrategias de rehabilitación. Entre los déficits más
frecuentemente reportados se hallan los trastornos amnésicos, del lenguaje,
atencionales, emocionales, nerviosas y de función ejecutiva.
Observaciones comportamentales: La
paciente presenta varios problemas neuropsicológicos provocados por la
lesión cerebral. Son frecuentes los cambios de personalidad, el déficit de la
memoria o el discernimiento, la falta de control sobre los impulsos y la baja
capacidad de concentración; alteraciones nerviosas, emocionales y
perceptivas. Presenta estados confusionales con fluctuaciones en el ciclo
sueño - vigilia, en la atención, en la alertización, con aumento de la
actividad motora y episodios de agitación. También presenta con frecuencia
periodos de falsos reconocimientos, alucinaciones, confabulaciones o negación
de la enfermedad, siendo marcada la amnesia postraumática (Arlinghaus, Shoaib
& Price, 2005). Citado por: Pérez Andrés. F. (2011).
Funcionamiento Cognitivo: Presenta
alteraciones cognitivas como: problemas de regulación y control de la
conducta, dificultades de abstracción y resolución de problemas, trastornos de
aprendizaje y memoria, así como alteraciones en el ámbito de la personalidad y
el ajuste emocional. Inicialmente hay alteraciones fluctuantes en el nivel
de conciencia, alteraciones en la respuesta ocular, respuesta verbal,
comprensión, desorientación, respuesta motora, es precisamente en esta etapa
que se requieren escalas diferentes a las tradicionales que miden en detalle
cada función cognitiva para que puedan ser sensibles a la confusión en que se
encuentra el paciente. Pérez Andrés. F. (2011).
Funcionamiento Emocional: Presenta
alteración en el comportamiento social; alteraciones de la memoria, expresión
emocional aumentada, incontinencia afectiva, síntomas maníacos,
fluctuaciones del estado anímico y delirios. Algunos cambios a
consecuencia de las respuestas emocionales y psicológicas que le genera el ser
consciente de haber sufrido un traumatismo y darse cuenta de las consecuencias
sociales e interpersonales que este le genera. Presenta frustración, ansiedad,
rabia, depresión, irritabilidad, aislamiento y negación de la situación; esto
puede llevar con el tiempo y si no se realiza una intervención a la aparición
de trastornos depresivos, distimia, trastornos de ansiedad, entre otros.
Resultados y discusión: En
primer lugar se logró identificar que a raíz de las lesiones craneoencefálicas
sufridas por la paciente Rebeca Hasbell, presentó signos y síntomas patológicos
comunes con un desajuste mental, aplicar tratamiento terapéutico según
las necesidades de la paciente y a la particularidad del cuadro clínico que
presenta. Segundo factores que deterioraron el estado de la paciente es el
sentimiento de dolor y frustración por la pérdida de su familia de forma
trágica. Tercero la falta de apoyo de familiares para el paulatino
discernimiento, aceptación de la situación vivida, y la susceptibilidad a
episodios depresivos por herencia biológica (madre), desencadenaron una serie
de alteraciones emocionales, perceptuales y comportamentales anormales que la
llevaron a sumergirse en un mundo irreal, perder el interés total por sí misma
y por las actividades que realizaba, periodos largos de inconsciencia que son
absorbidos por los cortos lazos de lucidez y conciencia.
De
la misma forma se recomienda terapias psicológicas para que Rebeca logre salir
del duelo complicado en el que se encuentra.
Según
él: “DSM IV Criterios Diagnósticos de los Trastornos Mentales”
posiblemente se trate del Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros
trastornos cognoscitivos:
Delirium:
episodio agudo que provoca desorientación y alteraciones de la conciencia y la
memoria pueden ser debido a diversas causas. Una de estas puede ser
Delirium por múltiples etiologías.
Criterios para el diagnóstico de
delirium debido a múltiples etiologías
A. Alteración de la
conciencia (p.ej., disminución de la capacidad de prestar atención al entorno)
con reducción de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención.
B. Cambio en las
funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria, desorientación,
alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se
explica por una demencia previa o en desarrollo.
C. La alteración se
presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende
a fluctuar a lo largo del día.
También
podríamos sugerir que la paciente atraviesa por un duelo complicado.
Recomendaciones: Creemos
conveniente que la paciente inicie urgentemente un tratamiento
interdisciplinario con el neuropsicología clínico y psiquiatría para su
pronta rehabilitación. De la misma manera se recomienda realizar el
examen neuropsicológico varias veces en el tiempo para hacer seguimientos
periódicos del estado de la paciente para observar el progreso y mejoría.
Tener
en cuenta la importancia de la rehabilitación cognitiva ya que
es un método terapéutico destinado a mejorar o compensar los déficits
neurocognitivos producidos por procesos que afectan el normal funcionamiento
cerebral. Está indicado para aquellas personas que han sufrido cambios en su
capacidad de recordar, concentrarse, pensar, hablar con fluidez, razonar,
resolver problemas, organizarse, etc. debido a múltiples condiciones:
traumatismo de cráneo, epilepsia, enfermedad de Alzheimer, accidente
cerebro-vascular, esclerosis múltiple, ADHD, depresión, esquizofrenia etc.
Área Familiar: no
se cuenta con el apoyo de su familia ya que solo tiene a su madre quien padece
crisis depresivas constantemente y manifiesta no contar con las condiciones
para cuidar a su hija; por lo cual se recomienda que deba ser atendida con la
mayor prontitud en una institución correspondiente.
Área laboral: Antes
del accidente y la pérdida de su familia la paciente se desempeñaba
laboralmente como abogada; profesión en la cual se necesita total capacidad
para actuar; debido a las implicaciones legales que esta profesión contiene se
diagnostica un tratamiento psiquiátrico por el cual la paciente queda
incapacitada e inhabilitada para ejercer cualquier actuación judicial o de otra
índole, hasta un nuevo diagnostico que considere la total recuperación de la
paciente.
Anamnesis Remota
·
Muerte de núcleo familiar primario en
accidente de tránsito en 1998
·
Es internada en centro hospitalario por
varias semanas
·
La paciente sufre un TCE, y otras lesiones
graves.
·
Cuando fue dada de alta presento episodios
depresivos, alucinaciones, delirios, insomnio,…
·
Pérdida de apoyo familiar
·
Vive hace tras años en el vagabundeo.
CONCLUSIÓN
·
Por medio del informe psicológico logramos
realizar un análisis sobre la situación real de la paciente para la toma de
decisiones y definir estrategias de acción que ayudaran a enfrentar los
problemas neurológicos, conductas anormales, patologías psicológicas,
alteraciones emocionales y perceptivas producidas por el traumatismo craneal.
·
Al analizar desde una perspectiva más amplia
y objetiva el caso clínico de Rebeca Hasbell, nos lleva a determinar que la
paciente que consulta por dificultades mentales, emocionales y nerviosas en las
cuales pueden estar comprometidas algunas funciones intelectuales que tienen
una validez práctica para su desarrollo normal de sus necesidades, se deben
hacer uso las estrategias pertinentes para la resolución del problema
diagnosticado, es necesaria, una definición descriptiva (al menos) de los
déficit que se requiere mejorar y de las otras funciones con las que opera satisfactoriamente
y poder avanzar en la rehabilitación de la enfermedad que padece.
·
De la misma forma se deben realizar terapias
psicológicas para que la paciente logre salir del duelo complicado en el que se
encuentra hace ya tres años a causa de la muerte de su esposo y sus dos hijos.
·
Pudimos concluir que el examen
neuropsicológico puede determinar la presencia de síndromes
cognoscitivos/comportamentales (afasia, amnesia, demencia, etc.) y puede
sugerir la etiología de la condición patológica, su topografía, su posible
evolución, y cuáles podrían ser las medidas de rehabilitación y manejo del
paciente. Ardila & Ostrosky. (2012).
BIBLIOGRAFIA
·
Charca, P. José C. (s.f.). Estudio de Caso
Clínico; Informe psicológico. Tesis UNMSM. Recuperado
de: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtualdata/tesis/salud/charca_p_j/cap_c.pdf
·
Ardila, Alfredo & Ostrosky (2012). Guía
para el Diagnóstico Neuropsicológico. Florida International Universito;
Universidad Autónoma de México.
·
Ortiz, Melissa (2010). Módulo Psicometría;
Universidad Nacional Abierta y a Distancia UNAD. Colombia.
·
Pérez, Andrés. F. (2011). Cambios cognitivos,
conductuales y emocionales agudos en pacientes con trauma craneoencefálico
moderado y severo. Recuperado de: http://bibliotecadigital.usbcali.edu.co/jspui/bitstream/10819/287/1/Cambios_Cognitivos_Conductuales_Perez_2011.pdf
·
DSM IV. Criterios Diagnósticos de los
Trastornos Mentales. Tomado de:
·
http://www.psygnos.net/biblioteca/DSM/dsmdelirium.htm
